Apakah stenting masih inferior dibanding endarterektomi

oleh Fritz Sumantri Usman ( Neurologist & Interventional Neurologist )

Pendahuluan

            Seperti kita ketahui bersama bahwa Stenosis dari arteri karotis dan pembuluh darah intrakranial memberikan kontribusi sekitar 20 – 30% untuk terjadinya stroke iskemik ataupun TIA . Pada penderita yang simptomatik suatu tindakan menghilangkan stenosis pada pembuluh darah tersebut  memberikan keuntungan yang tinggi bila stenosis > 70%, dan pada beberapa kasus yang stenosisnya  50 – 69% ; sedang pada pasien pasien asimtomatik , tindakan stenting  memperkecil resiko terjadinya stroke dan dapat dilakukan pada penderita dengan tingkat stenosis >60% .

            Ada dua pilihan tindakan untuk menghilangkan stenosis yang timbul, yaitu stenting yang dilakukan oleh seorang interventionalist dan endarterektomi oleh ahli bedah. Bila ditinjau dari definisinya , stenting karotis adalah suatu prosedur non operasi yang bertujuan untuk melebarkan pembuluh darah karotis yang mengalami stenosis dengan menggunakan stent dan perlengkapan penunjangnya  ( balon dan mekanisme pelindung ) ; sementara endarterektomi karotis adalah suatu prosedur operasi yang dilakukan untuk menyingkirkan deposit lemak ( plak ) dari pembuluh darah karotis .

Sejarah singkat endarterektomi

            Endarterektomi pada arteri femoralis pertama kali dilakukan oleh seorang dokter bedah Portugis di tahun 1946 , sedangkan endarterektomi karotis pertama kali dilakukan tahun 1954 , di sebuah Rumah SakitSt Mary’s Hospital, London . Saat ini di Amerika tercatat sekitar 140 ribu – 150 ribu orang yang menjalani endarterektomi karotis di setiap tahunnya . Tujuan dari endarterektomi adalah preventif terhadap stroke ( bagi pasien yang sering mengalami TIA )  atau stroke berulang ( bagi yang telah mengalami stroke ).

The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) dan the European Carotid Surgery Trial (ECST), merekomendasikan endarterektomi dilakukan untuk  lesi stenosis yang besarnya antara 70-99%, dimana dengan lesi yang sebesar itu , mereka mengatakan bahwa tiap 6 pasien yang menjalani endarterektomi , maka satu orang akan terhindar dari stroke untuk kurun waktu 2 tahun .

Kontra indikasi endarterektomi adalah :

1. Pasien pasien dengan Kriteria high risk yang telah ditetapkan oleh NASCET, yaitu :

-         gagal jantung derajat III / IV

-         fraksi ejeksi ventrikel kiri < 30%

-         angina yang tidak stabil

-         oklusi arteri karotis yang kontralateral

-         saat ini menderita infark miokard

-     baru dilakukan endarterektomi akibat stenosis yang rekuren

-         radiasi di daerah leher

-         usia lebih dari 80 tahun

-         Penderita gangguan paru paru kronik

2. Bila telah terjadi stroke dengan sekuele yang berat , kontralaterall dari lesi karotis
3. Pasien tidak fit untuk menjalani prosedur dan tindakan anestesi

 Sementara komplikasi dari tindakan endarterektomi  :

1. Stroke dan / atau kematian
2. Kelumpuhan saraf kepala
3. Hematoma akibat bekas operasi di daerah leher
4. Infeksi luka pasca operasi
5. miokard infark non fatal
6. Gagal jantung kongestif
7. Arithmia

Sejarah singkat stent karotis

            Stenting karotis pertama kali dilakukan ditahun 1994 oleh Dr. Jay Yadav dari Saint Joseph's Stroke Institute, Atlanta, dan dikarenakan begitu merajainya endarterektomi di saat saat itu ,maka perlu 10 tahun ( tahun 2004 ) bagi stent untuk diakui oleh FDA sebagai terapi yang valid . Waktu itu dr. Yadav melakukan stenting karotis untuk pasien pasien post endarterektomi yang mengalami restenosis . Indikasi kuat dilakukan stenting pun sama yaitu lesi stenosis yang besarnya >70% . Selain itu stenting bisa ( terkecuali untuk penderita simptomatik menjadi indikasi kuat untuk dilakukan ) juga dilakukan untuk lesi stenosis yang besarnya 50%-69% , namun angka keuntungan yang didapat dari tindakan terakhir akan lebih kecil bila dibandingkan apabila stenting dilakukan pada lesi > 70% .

Kontraindikasi stenting karotis diantaranya adalah :

1. Akses menuju plak yang sulit dijangkau akibat rute yang berbelok belok, dan kalsifikasi arkus aorta yang hebat.
2. Adanya thrombus yang berbentuk pendulum pada sisi plak
3. Pasien intoleran terhadap obat obat antiplatelet
4. Gagal ginjal tahap sedang dan akhir
5. Riwayat stroke komplit dalam 3 minggu terakhir

Sementara komplikasi stenting karotis :

1. Stroke dan atau kematian
2. Kelumpuhan saraf kepala
3. Hematoma darah inguinal pada bekas insersi kateter
4. Infeksi luka pasca prosedur

Pembahasan

            Setelah kita membaca dan memperbandingkan sejarah endarterektomi dan stenting, tampak jelas bahwa komplikasi pasca tindakan lebih banyak dimiliki oleh endarterektomi ; namun bila dilihat bahwa stenting yang lahir jauh setelah endarterektomi bakal memiliki kelemahan pula , yaitu kurangnya trial trial dalam skala besar untuk mendukung eksistensinya .

            Keunggulan masing masing dari kedua prosedur itu adalah , bahwa endarterektomi memiliki tingkat keberhasilan yang lebih dari stenting dalam menghilangkan plak dan angka restenosis yang lebih kecil ; dan keunggulan stenting adalah bahwa pasien pasien dengan tingkat resiko tinggi untuk dilakukan endarterektomi , sah tidak dapat ditawar tawar lagi adalah murni dimiliki oleh stenting .

            Kemudian untuk memperbandingkan kedua prosedur itu , adalah kurang valid bila kita tidak melihat beberapa trial besar dan consensus yang sudah pernah dilakukan dan mempublikasikan hasilnya melalui jurnal jurnal yang ada , agar setidaknya kesimpulan dari tulisan ini dapat diambil dengan mengurangi opini pribadi dari penulis.

1.       SPACE ( Self protected percutaneous angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy ) 

Trial yang dilakukan di Eropa , dengan 37 sentral yang mendukung, dilangsungkan antara tahun 2000 – 2005 , mengatakan bahwa stenting karotis tidaklah sebanding dengan endarterektomi , dengan kata lain stenting lebih inferior .

^2.         EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis )

EVA memperkuat hasil dari SPACE yang mengatakan bahwa stenting lebih inferior dibandingkan endarterektomi .

3.       CARESS (Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis). Dari Perancis , trial yang berlangsung antara tahun 2002 – 2005 ini , memberikan hasilnya bahwa antara stenting karotis dan endarterektomi karotis adalah setara , karena tidak ada perbedaan yang signifikan baik itu dalam hal efek samping berupa kematian dan stroke yang terjadi pasca prosedur ataupun secondary endpoint lainnya .^5,8

4.       CAVATAS I  ( Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study ) . Trial yang melibatkan 24 sentral dari 3 benua ini ( Eropa, Amerika, Australia ) berakhir di tahun 2001 ( langsung dilanjutkan oleh CAVATAS II ) . CAVATAS I memberikan hasil bahwa stenting karotis ( terapi endovascular ) memiliki keuntungan dalam hal dapat dihindarinya komplikasi minor . Aspek lainnya adalah setara , sehingga stenting karotis sedikit lebih superior dibanding endarterektomi.

5.       SAPPHIRE (Stenting & Angioplasty with Protection in Patientsat HIgh Risk for Endarterectomy ) . Trial ini satu satu nya yang mengatakan dengan jelas bahwa stenting karotis lebih superior dibandingkan endarterektomi 

6.       ARCHeR ( Acculink for revascularization of carotid in high risk ) . Trial yang berlangsung antara tahun 2000 – 2002 ini memberikan hasil bahwa stenting karotis yang dilakukan dengan mekanisme pelindung terhadap emboli, adalah aman .
Kemudian setelah kita melihat dan membaca hasil dari berbagai trial yang dilakukan secara multi sentral tersebut , penulis akan mengajak para pembaca untuk melihat beberapa konsensus terbaru yang juga telah dipublikasikan .

7.       Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke of Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke tahun 2006 , merekomendasikan untuk pasien pasien yang saat ini mengalami TIA atau stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, disertai stenosis pada yang berat ( 70%-99%) sebaiknya dilakukan tindakan endarterektomi karotis ( tingkat kepercayaan A kelas I ) , bila stenosisnya sedang ( 50% - 69% ) , dengan melihat beberapa factor seperti usia , jenis kelamin, beberapa faktpr komorbiditas yang menyertai , dan parahnya kecacatan yang timbul , mereka merekomendasikan endarterektomi karotis ( tingkat kepercayaan A kelas I ) , dan bila stenosis kurang dari 50%, tidak ada indikasi untuk endarterektomi karotis ( tingkat kepercayaan A kelas III ) . Kemudian endarterektomi pada pasien pasien TIA dan stroke , sebaiknya dilakukan dalam 2 minggu setelah onset ( tingkat kepercayaan B, kelas IIa ). Lalu ditambahkan bila pada pasien pasien tersebut tidak memungkinkan dilakukan endarterektomi, maka stenting karotis tidaklah lebih inferior dibandingkan endarterektomi ( tingkat kepercayaan B kelas IIb ) dan bila stenting dilakukan oleh interventional yang sudah berpengalaman dengan angka kematian dan kecacatan sekitar 4-6 % mereka menaikkan status rekomendasi mereka menjadi tingkat kepercayaan B kelas IIa

8.   Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the          American Heart

Association/American Stroke Association Stroke Council tahun 2006, mereka menuliskan bahwa pasien dengan stenosis karotis yang asimptomatik  harus dilakukan penanganan, pemeriksaan , dan terapi intensif terhadap factor factor resiko yang dapat dimodifikasi ( tingkat kepercayaan C kelas I ) , dan bila stenosis dalam derajat berat walaupun asimptomatik , maka tindakan profilaksis dengan endarterektomi dengan angka kematian dan kecacatan 3%  dapat direkomendasikan ( tingkat kepercayaan A kelas I ) . Sementara itu , stenting karotis menjadi alternative yang dapat dilakukan pada pasien pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan endarterektomi ( tingkat kepercayaan B kelas IIb )

     9.  Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting tahun 2007  merekomendasikan bahwa stenting karotis kurang invasif bila dibandingkan endarterektomi karotis , dan berpotensi aman untuk dilakukan pada pasien pasien dengan resiko tinggi , dengan derajat stenosis lebih dari 50% simptomatik dan lebih dari 80% bila asimptomatik.

     10. Carotid Stenting and Angioplasty : A Statement for Healthcare Professionals From the Councils on Cardiovascular Radiology, Stroke, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Epidemiology and Prevention, and Clinical Cardiology, American Heart Association.

Berlandaskan asas primum non nocere ( sedapat mungkin jangan menyakitkan ) consensus ini dapat menerima dilakukannya stenting pada arteri karotis dengan didasarkan atas indikasi yang matang, pemilihan pasien yang tepat , dan rencana perawatan yang terencana . Walaupun belum dapat menggantikan endarterectomy sebagai gold standard untuk menghilangkan plak di daerah karotis , namun bila kesemua aspek diatas diperhatikan , stenting karotis dikatakan aman dan menjanjikan .

        Setelah kita membaca beberapa trial dan consensus diatas , kiranya saat ini kita sudah menjadi semakin jelas , bagaimana posisi stenting karotis bila dibandingkan dengan endarterektomi pada saat ini , selain semua trial dan consensus tersebut , dari beberapa jurnal yang terbit ditahun ini pun sudah banyak pada pakar interventionalist yang menyebutkan bahwa stenting memiliki tempat tersendiri karena pasien pasien dengan resiko tinggi tidak dapat menjalani endarterektomi, waktu pemulihan yang singkat, waktu yang dihabiskan untuk perawatan juga lebih singkat, dan angka komplikasi yang relative lebih rendah sehingga stenting karotis dapat menjadi alternative bila seseorang tidak dapat menjalani endarterektomi karotis . Semoga beberapa fakta diatas dapat membuka mata kita , dan menjadi bahan pertimbangan dalam memberi informasi kepada pihak pihak yang membutuhkan bahwa stenting karotis memang sebuah langkah yang masuk akal dan relative aman , yang dapat dilakukan guna mencegah terjadinya stroke pada pasien pasien TIA atau mencegah serangan stroke berulang , semoga bermanfaat  .

  
Penutup

            Seperti sudah sama sama kita ketahui bahwa adanya plak di arteri karotis dan pembuluh darah intracranial menyumbangkan sekitar 20%-30% terhadap kemungkinan terjadinya stroke . Sebagai upaya pencegahan terjadinya stroke iskemik dengan menyingkirkan timbunan plak tadi , maka endarterektomi karotis dan stenting karotis adalah cara  cara yang dapat diterima . Hingga saat ini endarterektomi , dikarenakan lahir lebih dulu , tingkat keberhasilannya yang lebih tinggi, kemungkinan restenosis yang lebih kecil dan sudah banyak trial besar yang mengupasnya , masih menjadi gold standard untuk hal diatas . Sementara itu , stenting karotis adalah “the rising star”, walaupun masih sedikit trial besar yang mengupasnya ; namun beberapa hal dari stenting karotis tidaklah  dimiliki oleh endarterektomi , seperti prosedur stenting dapat dilakukan pada pasien pasien resiko tinggi, angka komplikasi pasca tindakan yang relatif lebih kecil , angka kematian dan stroke pasca tindakan yang relatif lebih kecil, waktu inap dirumah sakit yang lebih singkat, total biaya yang dikeluarkan pasien juga lebih hemat, serta waktu pemulihan yang jauh lebih singkat .

            Melihat dari semua hal tersebut diatas , penulis mengambil asumsi , bahwa stenting, yang dilakukan dengan mekanisme pelindung terhadap emboli, disertai pemilihan pasien dengan indikasi yang tepat, kemudian pasien sudah mengkonsumsi obat antiplatelet yang dianjurkan dalam rentang waktu yang dianjurkan , maka saat ini stenting tidaklah inferior ( setara ) bila dibandingkan dengan endarterektomi karotis