Stenting pada Arteri Karotis

oleh : Fritz Sumantri Usman Sr ( Neurologist - Interventional Neurologist )

                     Pendahuluan

Seperti kita ketahui bersama bahwa stenosis dari Arteri Karotis dan pembuluh darah intrakranial memberikan kontribusi sekitar 20 – 30% untuk terjadinya stroke iskemik ataupun TIA . Pada penderita yang simptomatik suatu tindakan menghilangkan stenosis pada pembuluh darah tersebut  dapat memberikan keuntungan yang tinggi bila stenosis > 70%, dan pada beberapa kasus yang derajat stenosisnya  50 – 69% ; sedang pada pasien pasien asimtomatik , tindakan stenting  memperkecil resiko terjadinya stroke dan dapat dilakukan pada penderita dengan tingkat stenosis >60% .

Bila ditinjau dari definisinya , stenting karotis adalah suatu prosedur non operasi namun invasif  yang bertujuan untuk melebarkan pembuluh darah karotis yang mengalami stenosis dengan menggunakan stent dan perlengkapan penunjangnya  ( balon dan mekanisme pelindung)

Pembahasan

Stenting karotis pertama kali dilakukan ditahun 1994 oleh Dr. Jay Yadav yang melakukan stenting karotis untuk pasien pasien post endarterektomi yang mengalami restenosis .

Indikasi kuat dilakukan stenting pun sama yaitu lesi stenosis yang besarnya >70% . Selain itu stenting bisa ( terkecuali untuk penderita simptomatik menjadi indikasi kuat untuk dilakukan ) juga dilakukan untuk lesi stenosis yang besarnya 50%-69% , namun angka keuntungan yang didapat dari tindakan terakhir akan lebih kecil bila dibandingkan apabila stenting dilakukan pada lesi > 70% .

Kontraindikasi stenting karotis diantaranya adalah :

1. Akses menuju plak yang sulit dijangkau akibat rute yang berbelok belok, dan kalsifikasi arkus aorta yang hebat.
2. Adanya thrombus yang berbentuk pendulum pada sisi plak

Sementara Kontra indikasi relatif dari stenting karotis adalah :

1. Pasien intoleran terhadap obat obat antiplatelet
2. Gagal ginjal tahap sedang dan akhir
3. Riwayat stroke komplit dalam 3 minggu terakhir

Komplikasi stenting karotis :

1. Stroke dan atau kematian
2. Kelumpuhan saraf kepala
3. Hematoma darah inguinal pada bekas insersi kateter
4. Infeksi luka pasca prosedur

Beberapa penelitian dalam skala besar dan konsensus telah dikeluarkan oleh pihak pihak yang berwenang belahan dunia barat , guna mendukung posisi stenting karotis untuk mencegahan terjadinya/ berulangnya stroke iskemik , diantaranya adalah :

1.      CAVATAS I  ( Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study ) . Trial yang melibatkan 24 sentral dari 3 benua ini ( Eropa, Amerika, Australia ) berakhir di tahun 2001 ( langsung dilanjutkan oleh CAVATAS II ) . CAVATAS I memberikan hasil bahwa stenting karotis ( terapi endovascular ) memiliki keuntungan dalam hal dapat dihindarinya komplikasi minor.

2.      SAPPHIRE (Stenting & Angioplasty with Protection in Patientsat HIgh Risk for Endarterectomy ) . Trial ini satu satu nya yang mengatakan dengan jelas bahwa stenting karotis lebih superior dibandingkan dengan penatalaksanaan stenosis pada Arteri Karotis lainnya endarterektomi.

3.      ARCHeR ( Acculink for revascularization of carotid in high risk ) . Trial yang berlangsung antara tahun 2000 – 2002 ini memberikan hasil bahwa stenting karotis yang dilakukan dengan mekanisme pelindung terhadap emboli, adalah aman .

4.      Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke of Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke tahun 2006 , merekomendasikan untuk pasien pasien yang saat ini mengalami TIA atau stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, disertai stenosis pada yang berat ( 70%-99%) sebaiknya dilakukan tindakan endarterektomi karotis, ). Lalu ditambahkan bila pada pasien pasien tersebut tidak memungkinkan dilakukan endarterektomi, maka stenting karotis tidaklah lebih inferior dibandingkan endarterektomi.

5.      Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council tahun 2006, mereka menuliskan bahwa pasien dengan stenosis karotis yang asimptomatik  harus dilakukan penanganan, pemeriksaan , dan terapi intensif terhadap faktor faktor resiko yang dapat dimodifikasi. dan bila stenosis dalam derajat berat walaupun asimptomatik , maka tindakan profilaksis dengan intervensi dengan asumsi perkiraan angka kematian dan kecacatan 3%  dapat direkomendasikan.

6.   Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting tahun 2007

merekomendasikan bahwa stenting karotis kurang invasif bila dibandingkan

endarterektomi karotis , dan berpotensi aman untuk dilakukan pada pasien

pasien dengan resiko tinggi , dengan derajat stenosis lebih dari 50%

simptomatik dan lebih dari 80% bila asimptomatik.

7.  Carotid Stenting and Angioplasty : A Statement for Healthcare Professionals          

      From the Councils on Cardiovascular Radiology, Stroke, Cardio-Thoracic and   

      Vascular Surgery, Epidemiology and Prevention, and Clinical Cardiology,  

      American Heart Association.

Berlandaskan asas primum non nocere ( sedapat mungkin jangan menyakitkan ) consensus ini dapat menerima dilakukannya stenting pada arteri karotis dengan didasarkan atas indikasi yang matang, pemilihan pasien yang tepat , dan rencana perawatan yang terencana . Walaupun belum dapat menggantikan endarterektomi sebagai gold standard untuk menghilangkan plak di daerah karotis , namun bila kesemua aspek diatas diperhatikan , stenting karotis dikatakan aman dan menjanjikan.  

             Setelah kita membaca beberapa penelitian besar dan konsensus diatas , kiranya saat ini kita sudah menjadi semakin jelas , bahwa stenting karotis memiliki tempat tersendiri dalam penatalaksanaan stenosis Arteri Karotis guna mencegahan terjadinya / berulangnya stroke iskemik karena pasien pasien dengan resiko tinggi tidak dapat menjalani endarterektomi, selain itu ,didapatkan pula waktu pemulihan dan perawatan yang singkat, dan angka komplikasi yang relatif lebih rendah.

           

Penutup

            Seperti sudah sama sama kita ketahui bahwa adanya plak di Arteri Karotis dan pembuluh darah intrakranial menyumbangkan angka sekitar 20%-30% terhadap kemungkinan terjadinya stroke . Sebagai upaya mencegah terjadinya / berulangnya stroke iskemik dengan menyingkirkan timbunan plak tadi, maka stenting karotis adalah cara  yang dapat diterima . Sebagai “the rising star “ stenting Arteri Karotis memiliki beberapa keunggulan dalam upaya  mencegahan terjadinya / berulangnya stroke iskemik, seperti prosedur stenting dapat dilakukan pada pasien pasien resiko tinggi, angka komplikasi pasca tindakan yang relatif kecil , angka kematian dan stroke pasca tindakan yang relatif rendah, waktu inap dirumah sakit yang relatif singkat ( 4-5 hari bila tidak ada komplikasi ) sehingga total biaya yang dikeluarkan pasien juga lebih hemat, serta waktu pemulihan yang jauh lebih singkat .