stenting karotis sebagai upaya pencegahan dan berulangnya stroke iskemik

oleh : Fritz Sumantri Usman Sr ( Neurologist - Interventional Neurologist )

Pendahuluan

            Seperti yang sudah kita ketahui bersama,stroke merupakan penyebab kematian no.3 terbesar di dunia. Insidens stroke di beberapa negara bagian di Amerika Serikat rata rata meningkat sebesar 16-19% / tahun dengan angka prevalensi 700 ribu - 1 juta /tahun, termasuk  500 ribu – 600 ribu kasus stroke baru, 200 ribu untuk stroke  rekuren, dan 200 ribu – 300 ribu untuk kasus kasus Trans Ischaemic Attack . Dan diantara para penderita stroke tersebut , ternyata stenosis / oklusi dari arteri karotis memegang peranan antara 5 – 12 % untuk terjadinya stroke iskemik.^1-2

Stenting arteri karotis

            Stenting arteri karotis mulai diperkenalkan pada akhir dekade 80-an, namun pemikiran stenting karotis sebagai upaya pencegahan stroke iskemik maupun yang berulang diperkenalkan sekitar tahun 1995 . Adapun wacana tersebut berangkat dari cukup tingginya angka kejadian / berulangnya stroke iskemik yang disebabkan oleh stenosis / oklusi arteri karotis , dan relatif tingginya angka kegagalan untuk mencegah timbulnya stroke iskemik pada keadaan diatas .

            Namun , wacana tersebut cukup mendapat tantangan keras , dikarenakan masih tingginya angka kematian / stroke akibat stenting itu sendiri ( > 10% ) . Kemudian , dengan semakin meningkatnya ketrampilan para interventionalist, semakin baiknya alat alat penunjang yang digunakan untuk memasang stenting, maka angka kejadian fatal ( kematian / stroke ) yang diakibatkan oleh tindakan stenting menurun hingga berkisar antara 3 – 6 %.

            Sebelum berbicara lebih jauh , ada baiknya bila kita mengetahui indikasi , kontraindikasi, dan komplikasi stenting karotis . Indikasi dari stenting karotis adalah :

1. stenosis > 50% yang simptomatik
2. stenosis > 80% yang asimptomatik

Kontraindikasi stenting karotis diantaranya adalah :

1. Akses menuju plak yang sulit dijangkau akibat rute yang berbelok belok, dan kalsifikasi arkus aorta yang hebat.
2. Adanya thrombus yang berbentuk pendulum pada sisi plak
3. Pasien intoleran terhadap obat obat antiplatelet
4. Gagal ginjal tahap sedang dan akhir
5. Riwayat stroke komplit dalam 3 minggu terakhir

Sementara komplikasi stenting karotis :

1. Stroke dan atau kematian
2. Kelumpuhan saraf kepala
3. Hematoma darah inguinal pada bekas insersi kateter
4. Infeksi luka pasca prosedur

Stenting sebagai upaya pencegahan terjadinya atau berulangnya stroke iskemik

            Beberapa guidelines dan konsensus yang terbit di tahun 2006-2007 ini , sudah mengakui bahwa stenting karotis dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan atau berulangnya stroke iskemik , bila sudah didapatkan indikasi indikasinya , diantara jurnal dan konsensus tersebut adalah :

1.       Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke of Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke tahun 2006 , merekomendasikan untuk pasien pasien yang saat ini mengalami TIA atau stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, disertai stenosis pada yang berat ( 70%-99%) sebaiknya dilakukan tindakan endarterektomi karotis atau stenting karotis bagi yang tidak memungkinkan dilakukan endarterektomi .³

2.       Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart

Association/American Stroke Association Stroke Council tahun 2006, mereka menuliskan bahwa pasien dengan stenosis karotis yang asimptomatik  harus dilakukan penanganan, pemeriksaan , dan terapi intensif terhadap faktor resiko yang dapat dimodifikasi ( tingkat kepercayaan C kelas I ) , dan bila stenosis dalam derajat berat walaupun asimptomatik , maka stenting karotis menjadi alternatif yang dapat dilakukan pada pasien pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan endarterektomi ( tingkat kepercayaan B kelas IIb )⁴

       3. Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting tahun 2007    

            merekomendasikan bahwa stenting karotis kurang invasif bila dibandingkan     

            endarterektomi karotis , dan berpotensi aman untuk dilakukan pada pasien pasien dengan resiko tinggi , dengan derajat stenosis lebih dari 50% simptomatik dan lebih dari 80% bila asimptomatik. ⁵

     4.   Carotid Stenting and Angioplasty : A Statement for Healthcare Professionals From the Councils on Cardiovascular Radiology, Stroke, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Epidemiology and Prevention, and Clinical Cardiology, American Heart Association.

Berlandaskan asas primum non nocere ( sedapat mungkin jangan menyakitkan ) konsensus ini dapat menerima dilakukannya stenting pada arteri karotis dengan didasarkan atas indikasi yang matang, pemilihan pasien yang tepat , dan rencana perawatan yang terencana.⁶

Penutup

Berdasarkan  fakta diatas , mungkin sudah tiba saatnya bila kita mulai berfikir untuk memberikan informasi / penatalaksanaan stenting karotis terhadap para pasien kita tentu sesuai dengan indikasi yang tertera .

Daftar Pustaka

1. Pelz D et al . Advance in Intrventional Neuroradiology 2006 . Stroke ( published

        online Jan 2007 ) at http://stroke.ahajournals.org

2. Roffi M, Yadav JS. Carotid stenting. Circulation, Jul 2006; 114: e1 - e4
3. Sacco RL, Adams R, Albers G, Albers MJ, Benavente O, Furie K et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37;577-617
4. Goldstein LB, Adams R, Albers MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American   

      HeartAssociation/American Stroke Association Stroke Council Cosponsored by

      the   Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working    

      Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,     

      Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of  Care and 

      Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of

            Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37;1583-1633.

5. Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr, Cates CU, Duckwiller DR, Feldman TE et al.

      ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on

      Carotid Stenting A Report of the American College of Cardiology Foundation

            Task Force on Clinical Expert Consensus  

            Documents(ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASIT Clinical Expert Consensus Document

            Committee on  Carotid Stenting) Developed in Collaboration With the American

            Society of Interventional & Therapeutic Neuroradiology, Society for

            Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine

            and Biology, and Society of Interventional Radiology. Journal of the American

            College of  Cardiology 2007;49:1

6.Bettmann MA, Katzen BT, Whisnant J et al. Carotid Stenting and Angioplasty : A 

     Statement for Healthcare Professionals From the Councils on Cardiovascular  

     Radiology, Stroke, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery,  Epidemiology and

     Prevention, and Clinical Cardiology, American Heart Association. Stroke.  

     1998;29:336-348