Pendahuluan
Laporan pertama mengenai tindakan angiografi pada pembuluh darah otak didapatkan pada tahun 1927 , yang menceritakan bahwa telah dilakukan tusukan jarum yang berisi kontras pada arteri karotis komunis.1
Diakhir decade 80-an dan awal 90-an, lahirlah sebuah peralatan yang amat membantu para interventional melaksanakan pekerjaannya yaitu Digital Substraction Angiografi (DSA) dan Roadmap Fluoroscopic Imaging (RFI). Dengan kedua alat tersebut, yang kerap kali akrab disebut cerebral DSA ( C-DSA )dan RFI , tindakan tindakan seperti angiografi , dan pemantauan kontras yang telah disuntikan ke dalam tubuh pasien menjadi amat mudah untuk diikuti . Sehingga , tindakan C-DSA dengan RFI pada saat ini menjadi sebuah kebutuhan , karena dengan melakukan tindakan tersebut, kita dapat mengevaluasi, apakah ada prosedur lain yang harus dilakukan seperti stenting karotis atau stenting intrakranial , atau tidak ada prosedur lain yang harus dilakukan.
Dan semenjak digunakannya C-DSA, maka perkembangan peralatan yang dibutuhkan oleh seorang interventional neuroradiologi menjadi amat pesat; tidak berapa lama kemudian diperkenalkanlah mikro kateter untuk interventional neurologi dengan ukuran 0,013 dan 0,021 inc ; dan tidak dipungkiri lagi , dengan adanya mikro kateter maka perjalanan menuju pembuluh darah otak yang dikehendaki akan semakin mudah dan menyenangkan . Kemudian di awal tahun 1990-an, diperkenalkan koil oleh perusahaan Boston Scientific , dimana koil platinum ini dapat dengan lebih mudah menempel pada aneurisma sehingga mencegag pecahnya aneurisma tersebut .2
Interventional Neurologi hari ini
Saat ini sudah banyak sekali kemajuan yang dicapai dalam bidang interventioanal neurologi , secara peralatan saat ini sudah dikembangkan dan dipergunakan C-DSA tiga dimensi dan akan diikuti pula oleh 3 dimensi RFI, saat ini FDA Amerika telah mengesahkan beberapa jenis koil yang aman dan layak dipakai untuk terapi aneurisma, diantaranya adalah bare platinum coil, 2 and 3 dimension coils, aneurysma conforming coil, bioactive coil, dan hydrogel-coated coil.2
Tidak hanya di bidang peralatannya saja interventional neurologi mengalami kemajuan pesat , namun dari bidang keilmuan pun semakin hari semakin berkembang kemampuan para praktisinya .
Untuk uraian di bawah ini, kami hanya akan membicarakan beberapa keadaan yang banyak ditemukan dan banyak dilakukan oleh seorang ahli interventional neurologi, dan selain keadaan keadaan tersebut masih sangat banyak peran seorang interventional neurologi dalam memberikan sumbangannya kepada dunia ilmu penyakit saraf khususnya .
Stroke Iskemik
Seorang neuro intervensi mempunyai pandangan bahwa ada 2 mekanisme utama untuk penanganan penderita stroke iskemik , yaitu revascularisasi dan pencegahan timbulnya atau berulangnya stroke iskemik melalui tindakan stenting. 3
Revaskularisasi
Revaskularisasi yang dimaksud adalah dengan menggunakan trombolitik dan diberikan secara langsung intravena ataupun intra arterial , maupun digabung antara intravena dan intra arterial . Tentu saja , sebelum dilakukan pemberian trombolitik, harus dilakukan penentuan apakah pasien tersebut termasuk golongan penderita stroke iskemik yang dapat diberikan trombolitik atau tidak .4,5
Tujuan dari penggabungan tersebut ( intravena dan intraarterial ) hanyalah untuk lebih memfleksibelkan waktu terapi yang optimal . Kita tahu, dengan menggunakan rt-PA yang dimasukan secara intra vena , golden period yang kita miliki hanyalah 3 jam , namun dengan penyuntikan rt-PA saja secara intra arterial , maka waktu yang kita miliki untuk mengharapkan penyembuhan secara optimal adalah 4,5 – 6 jam bila kerusakan didapatkan di sistem karotis 5 , dan 8 – 12 jam bila kerusakan di dapatkan di sistem vertebro-basilar.6
Beberapa percobaan yang telah diterima oleh dunia interventional adalah mengkombinasikan pemberian abciximab secara IV dan rt-PA secara IA , dimana dosis untuk abciximab adalah bolus 0,25 mg/kgbb diikuti 0,125 mikrogram/kgbb/menit selama 12 jam, sedangkan dosis rtPA yang dimasukan secara intra arterial melalui ”transfemoral sheath” diatas meja prosedur oleh seorang interventional neurologi adalah 10-20 mg/jam, diberikan melalui mikrokateter pada sisi yang oklusi. 7 Kemudian cara lainnya yang sudah dilakukan adalah pemberian rtPA secara intravena , lalu langsung dilakukan pemeriksaan serebral DSA, dan bila masih diperlukan, diberikan rtPA secara intra arterial . Dosis yang digunakan untuk keperluan tersebut adalah IV rtPa diberikan dalam rentang waktu 3 jam – 4,5 jam setelah onset dengan dosis 0,6 mg/kgbb ( maksimal60 mg ) dengan 15% dari jumlah tersebut diberikan secara bolus,dan sisanya infus dalam waktu 30 menit; kemudian dilakukan cerebral DSA , bila masih ditemukan thrombus, diberikan rtPA IA dengan dosis total 22mg. Dari cara tersebut diatas , didapatkan perdarahan intrkranial yang simtomatik sebanyak 6%,sedang yang asimtomatik 43%.5
Satu hal yang menarik adalah , ditemukan bahwa tingkat efektifitas rtPA , ternyata lebih baik pada wanita dibandingkan pada pria. Dari penelitian yang dilakukan pada arteri cerebri media dan karotis interna didapatkan hasil rekanalisasi yang terjadi pada wanita dibanding pria ( komplit dan parsial ) adalah 94% ( 59% ; 35% ) berbanding 59% ( 36% ; 23% ) . Sedangkan , bila dicatat hasil yang didapat pada arteri cerebri media saja , pada wanita 100% ( 67% ; 33% ) , sedang pada pria 61% ( 54% ; 7% ) .8
Pemberian urokinase secara tersendiri mulai kehilangan tempat inti dalam penatalaksanaan stroke iskemik , namun sebaliknya , dari laporan terbaru menyatakan tirofiban yang diberikan secara intravena dengan dosis 0,4 mikrogram/kgBB/ secara bolus dalam 3 menit diikuti oleh 0,1 mikrogram/kgbb/ menit selama 30 – 80 menit digabung dengan urokinase dengan dosis 300.000 – 600.000 IU , menjanjikan rekanalisasi baik itu parsial ataupun komplit yang sangat memuaskan . Untuk keseluruhan metoda terapi dengan menggunakan obat obat trombolitik baik secara intra vena maupun arterial , pemeriksaan fisik neurologi sebaiknya dilakukan tiap jam.9
Untuk penggunaan alat penghancur thrombus mekanik, patut ditunggu , kehadiran retriever clot seri terbaru yang bernama MicroLysus Ultrasound Device, yang pada saat ini masih dalam fase II dari Investigation Management of Stroke .10
Stenosis dari arteri karotis dan pembuluh darah intrakranial memberikan kontribusi sekitar 20 – 30% untuk terjadinya stroke iskemik ataupun TIA . Suatu tindakan stenting pada pembuluh darah tersebut memberikan keuntungan yang tinggi pada individu dengan stesonis > 70%, dan beberapa yang stenosisnya 50 – 69% ; sedang pada pasien pasien asimtomatik , tindakan stenting memperkecil resiko terjadinya stroke dan dapat dilakukan pada penderita dengan tingkat stenosis >60% .11
Ada dua pilihan tindakan untuk menghilangkan stenosis yang timbul, yaitu stenting yang dilakukan oleh seorang interventionalist dan endarterektomi yang biasanya dilakukan oleh seorang ahli bedah saraf .
Dari beberapa trial yang dilakukan beberapa center di dunia untuk mengukur dan atau memperbandingkan keefektifan antara Carotid Angioplasty Stenting ( CAS ) dan Carotid Angioplasty Endarterektomi ( CAE ), Acculink for Revascularization of Carotids in High Risk patients (ARCHeR) dan the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) trial telah memberikan hasilnya, dimana pada ARCHer didapatkan komplikasi sebanyak 10% pada tindakan stenting dan 15% pada endarterektomi,demikianpula pada SAPPHIRE dengan angka yang tidak jauh berbeda . Dari Eropa dikabarkan penelitian EVA-3S telah dihentikan , dikarenakan angka kematian yang tinggi baik pada CAS (9,6% ) dan CAE (3,9% ).10
Aneurisma 2,10
Peran para interventional neurologi pada penatalaksanaan aneurisma semakin dimudahkan dengan terus diperkenalkannya peralatan peralatan yang semakin memudahkan mereka mencapai lokasi aneurisma, dan menempelkan koil yang dihantarkan ke lokasi aneurisma . Bila beberapa waktu yang lalu, giant aneurisma menjadi masalah , dikarenakan lehernya yang lebar tidak dapat dipergunakan sebagai “pegangan” koil yang ditempelkan kedalamnya agar tidak rupture ataupun tidak prolaps, maka sebelum memasukan koil , akan ditempatkan stent atau balon di leher aneurisma tersebut. Dan walaupun , tekhnologi dan bentuk koil sudah sangat bervariasi dan maju, namun untuk kasus kasus pseudo aneurisma, tetap digunakan stenting , untuk mendapatkan hasil keluaran yang lebih baik . Namun yang lebih penting adalah, bahwa beberapa prosedur persiapan menjadi amat diperhatikan pada saat akan dilakukan koiling oleh seorang interventional neurologi terhadap pasien pasien aneurisma , angka komplikasi pada penderita koiling adalah sekitar 6 – 7 % .
Vasospasme 2,10
Sejak diketahui dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat memperburuk hasil keluaran , pemberian papaverin intra arterial mulai ditinggalkan , sebaliknya tindakan balon angioplasti tetap menjadi pilihan utama , dikarenakan tingkat kesuksesannya mencapai angka 90% dan angka komplikasi yang ditimbulkan sebesar 5%. Yang harus diperhatikan adalah pada kasus kasus aneurisma dan vasospasme , cerebral DSA merupakan tindakan interventional lainnya yang harus dilakukan sebelum dilakukan pemasangan koil ataupun balon angioplasty .
Malformasi arteri-vena 2,10
Penatalaksanaan malformasi arteri vena adalah penatalaksanaan yang “paling lambat” mencapai kemajuan . Saat ini, masih tidak ada bukti bukti yang valid , untuk menjawab , penatalaksanaan apa yang paling tepat untuk kasus ini , apakah reseksi oleh bedah saraf, radiasi stereotaktik, ataupun embolisasi . Saat ini sedang dipersiapkan suatu penelitian secara komphrehensif dengan nama ARUBA ( A Randomized trials of Unrupturs Brain AVM ) , dimana pada saat ini rencana penelitian tersebut masih dalam pengujian teori dan protokol .
Sementara itu , tindakan embolisasi sendiri yang saat ini menjadi pilihan utama untuk penatalaksanaan terapi malformasi arteri vena, memiliki angka komplikasi sebesar 22% , dimana di tahun 2005 , hanya didapatkan angka 11% dan bila digabung dengan tindakan bedah ,maka angka komplikasi tersebut akan meningkat menjadi 58%. Untuk saat ini injeksi yang biasa digunakan para interventionist pun masih berkisar pada senyawa n-butyl cyanoacrylate, onyx , dan polivinil alcohol , yang disuntikan langsung melalui mikro kateter ke pembuluh darah feeder malformasi tersebut .
Tumor kepala 10,12
Peran seorang interventional neurologi pada terapi tumor kepala adalah “mengirimkan” kemoterapi pada lokasi yang dituju , selama system transport intra arterial yang digunakan , dan feeder arteri yang dituju dikenali ; hingga dapat meningkatkan transport kemoterapi langsung ke target tumor , sekaligus menurunkan efek samping sistemik yang amat sering terjadi .
No comments:
Post a Comment