UPAYA MENINGKATKAN PERAN CEREBRAL DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY ( C-DSA )

oleh : Fritz Sumantri Usman Sr ( Neurologist & Interventional Neurologist )

Pendahuluan

            Walaupun laporan pertama tentang visualisasi dari anatomi pembuluh darah otak telah ada sejak tahun 1927, di mana dilakukan penyuntikan kontras ke pembuluh darah karotis yang kemudian divisualisasikan, lalu perkembangan yang pesat dari teknologi mesin DSA dan Road Map Fluoroscopy yang hingga saat ini sudah memasuki generasi biplane dan 3 dimensi ⁽¹⁾, namun tampaknya para rekan-rekanneurologist masih belum cukup familiar untuk menggunakan prosedur pemeriksaan C-DSA guna membantu menegakkan diagnosis atau merencanakan terapi selanjutnya pada saat mereka memberikan pelayanan kepada pasien-pasien mereka .

            C-DSA sebenarnya dapat membantu banyak bagi para neurologist, karena sebenarnya banyak sekali penyakit  dalam bidang neurologi khususnya yang disebabkan oleh kelainan pada pembuluh darah, misalnya di daerah ekstra maupun intrakranial bila kita dihadapkan pada keadaan-keadaan trans ischaemic attact (TIA) dan atau stroke iskemik yang berulang, perdarahan sub-araknoid spontan, aneurisma, arteri vena malformasi, vasospasme intrakranial, tumor-tumor yang berada di daerah kepala, fistula yang berbentuk dural arteriovenous maupun carotid cavernous, dan keadaan-keadaan lainnya untuk melihat bentuk anatomi ataupun kolateral yang ada pada pembuluh darah ekstra maupun intrakranial .^(2-3)

Peran C-DSA di bidang Neurology

            Mengapa para neurologist membutuhkan C-DSA? Pertanyaan itu tentulah timbul bila kita membaca judul artikel ini. Dokter akan membutuhkan pemeriksaan C-DSA agar mereka dapat melihat secara lebih jelas dan rinci mengenai bentuk anatomi dari pembuluh darah ekstra dan intrakranial beserta anastomosis dan kolateralnya, sehingga dapat mendeteksi ketidaknormalan yang ada, seperti adanya stenosis, oklusi, aneurisma, vasospasme, AVM, ataupun fistula sehingga para neurolog bisa merencanakan strategi terapi selanjutnya.

            Memang benar bahwa sejak adanya Computerized Tomography (CT) dan Magnetic Resonance (MR) Angiography, maka kedua pemeriksaan itu menjadi pilihan utama bagi para neurologist (karena non invasif). Namun keduanya hanya mampu menurunkan (tidak mengeliminasi) kebutuhan akan DSA, karena DSA tetap memiliki superioritas dan keunggulan dalam mendeteksi suatu abnormalitas pada pembuluh darah ekstra dan intrakranial, terlebih untuk pembuluh darah yang berukuran kecil dan letaknya distal .

 

Manfaat pemeriksaan DSA bagi para neurologist ^(2-4)

Seperti yang sudah saya ungkapkan di atas, pemeriksaan DSA memiliki arti yang sangat  penting bagi para neurologist pada saat mereka menghadapi keadaan-keadaan yang disebabkan oleh kemungkinan gangguan pembuluh darah  pada otak maupun medula spinalis.

Beberapa manfaat dari pemeriksaan DSA bagi  para neurologist antara lain :

1. Pemeriksaan DSA merupakan pemeriksaan “gold standard” untuk mengetahui adanya aneurisma yang menyebabkan perdarahan subaraknoid spontan, apakah sudah terjadi vasospasme ataupun malformasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial.
2. Pemeriksaan DSA memberikan efektivitas dan keoptimalan dalam hal waktu bila kita ingin melakukan sekaligus pemeriksaan pada keadaan stroke iskemik (setelah CT scan kepala) dan sekaligus tindakan terapi trombolisis.
3. Dengan pemeriksaan DSA kita dapat mengetahui hasil yang lebih akurat bila kita dihadapkan dengan suatu keadaan stenosis ataupun oklusi dibanding dengan pemeriksaan lainnya.

Menurut pengalaman penulis selama ini, dengan pemeriksaan DSA kita bisa lebih memastikan berapa persen stenosis yang terjadi? Apakah benar terjadi stenosis atau hanya hipoplasi? Bagaiman sifat dari plak yang ada? Ulseratif atau non ulseratif? Dan bila memang terdapat stenosis walaupun tidak memenuhi kriteria indikasi stenting, namun kita dapat melihat dan memikirkan apakah perlu dilakukan stenting dengan melihat kompensasi atau pola aliran darah sisi kontralateralnya, apakah cukup adekuat, sehingga kita bisa memutuskan untuk melakukan stenting atau tidakb? Kemudian bila kita ingin melakukan stenting maka dari hasil DSA yang kita dapatkan sudah tergambar jelas rute dari perjalanan mikrokateter dan microguidewire kita kelak, apakah rute perjalanannya akan “lancar”, atau banyak “kelokan-kelokan” dari pembuluh darah yang cukup menyulitkan kita bila akan melakukan tindakan stenting?

4. Dengan DSA kita bisa melihat adakah koletaral-kolateral dari cabang-cabang pembuluh darah distal bila kita ingin melakukan oklusi pada salah satu cabang pembuluh darah tertentu, agar suplai aliran darah ke daerah yang akan kita oklusi tersebut dapat terjamin.
5. Pada kasus pascatrauma kepala (khususnya sedang dan berat), DSA dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya pseudo-aneurisma yang seringkali timbul pascatrauma kepala khususnya pada pasien-pasien yang seringkali mengeluh nyeri kepala yang tidak kunjung hilang (membaik setelah minum obat namun kambuh lagi bila pengaruh obat habis) hingga beberapa bulan setelah kejadian .
6. DSA dapat menunjukan secara lebih jelas dan terperinci, pembuluh darah mana yang menjadi “feeder”suatu tumor intrakranial berikut peta perjalanan ke tumor tersebut, sehingga kita bisa menyusun strategi bila kita ingin melakukan embolisasi guna membantu sejawat bedah saraf sebelum mereka melakukan reseksi .

Kontraindikasi dan komplikasi DSA ^(5-6)

      Secara khusus dikatakan, selain pasien alergi terhadap kontras, yang menurut pengalaman penulis amat sangat jarang ditemukan bila kita menggunakan kontras non ionik, maka tidak ada kontraindikasi mutlak dari tindakan pemeriksaan DSA.

      Sementara angka komplikasi yang timbul amatlah bervariasi, namun dari rangkuman beberapa jurnal yang terbit pada tahun 2006 – 2007, angka komplikasi berkisar antara 0,5% - 2,6%; di mana 85%-90% dari angka angka tersebut bersifat reversibel. Angka kematian tercatat 0,05%-0,1%, dan kejadian komplikasi yang menetap sekitar 5%-10% . Komplikasi yang paling parah (selain kematian) adalah terjadinya stroke (iskemik/perdarahan), trans iskemik attack, gangguan orientasi, lalu disusul hematoma, luka pada bidang tindakan yang tidak kunjung sembuh, dan nyeri pada lokasi bekas tindakan. Demikian pula pada anak-anak, tindakan DSA akan aman untuk dilakukan.

Penutup

Tindakan DSA merupakan salah satu tindakan penunjang diagnostik yang kerap kali dilupakan oleh sejawat neurologist; padahal dengan kemampuan dan akurasi dari tindakan ini, banyak hal yang dapat diperoleh dan digali guna mengetahui keadaan sebenarnya dari pasien dan merencanakan strategi tindakan selanjutnya guna penatalaksanaan yang komprehensif .

Daftar  Pustaka

1. Liu AY. Update on interventional neuroradiology . The Permanente journals, springs 2006/vol.10 no.1
2. Usman FS . Neuroradiology, kemarin dan hari ini . Neurona 2007 vol 24 (1)
3. Usman FS . Interventional neuroradiology dan perannya saat ini . Majalah 

Farmacia 2007;vol. 7 (1):88

4. Stewart P. Introduction to cerebral digital substraction angiography. Available at : http://www. Southernhealth.org.au/imaging/publications/cerebral_dsa.pdf
5. Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN et al. Complications of diagnostic cerebral angiography : evaluation of 19.826 consecutive patients. Radiology 2007;243:812-9
6. Burger IM et al . Safety of cerebral digital substraction angiography in children. Complication rate analysis in 241 consecutive diagnostic angiogams. Stroke 2006;37:2535.